“張大夫，我家老爺子又能在院子里遛彎了。”在蘭州市城關(guān)區(qū)團(tuán)結(jié)新村街道的一個(gè)家屬院里，九旬老人謝大爺?shù)募覍傥罩彝メt(yī)生張旭濤的手連聲道謝。從重癥肺炎緊急轉(zhuǎn)診到康復(fù)期全程跟蹤，這個(gè)跨越醫(yī)院與社區(qū)的救治故事，正是城關(guān)區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民的健康縮影。截至目前，該區(qū)已組建402個(gè)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)，簽約服務(wù)人數(shù)達(dá)45萬(wàn)人，覆蓋全齡段人群，構(gòu)建起“從搖籃到夕陽(yáng)”的全周期健康守護(hù)網(wǎng)絡(luò)，讓基層醫(yī)療服務(wù)真正成為百姓身邊的“健康盾牌”。
組織架構(gòu)“立體化”：
讓每一次簽約都有“硬支撐”
走進(jìn)城關(guān)區(qū)各個(gè)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，墻上的家庭醫(yī)生簽約作戰(zhàn)圖清晰標(biāo)注著相關(guān)的服務(wù)流程、進(jìn)度等內(nèi)容。近年來(lái)，城關(guān)區(qū)委區(qū)政府將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)納入民生實(shí)事項(xiàng)目，建立“區(qū)級(jí)統(tǒng)籌、街道主抓、社區(qū)落實(shí)”三級(jí)責(zé)任體系。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心迅速響應(yīng)，成立由中心主任掛帥的工作專(zhuān)班，從制度設(shè)計(jì)到人員調(diào)配，形成“專(zhuān)人專(zhuān)責(zé)、全程跟進(jìn)”的推進(jìn)機(jī)制。
在青白石街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)背著心電圖機(jī)走在村道上的身影已成常態(tài)。為破解城鄉(xiāng)服務(wù)不均衡難題，城關(guān)區(qū)建立“區(qū)-街-社”三級(jí)聯(lián)動(dòng)體系：區(qū)級(jí)層面由政府統(tǒng)籌資源，街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心牽頭組建“中心主任+專(zhuān)科醫(yī)生+鄉(xiāng)村醫(yī)生”的團(tuán)隊(duì)，確保每個(gè)自然村都有簽約服務(wù)“落腳點(diǎn)”。
在白銀路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，中心團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新推出“基礎(chǔ)包+個(gè)性包”服務(wù)模式：基礎(chǔ)包涵蓋免費(fèi)體檢、健康檔案等公共服務(wù)，個(gè)性包則細(xì)分出“慢性病管理”“康復(fù)護(hù)理”等6類(lèi)定制服務(wù)�！案哐獕夯颊呙吭�3次上門(mén)測(cè)壓，孕產(chǎn)婦每周1次孕期指導(dǎo)，我們把服務(wù)顆粒度做到‘按人定制’�！敝行墓ぷ魅藛T展示著簽約手冊(cè)，里面詳細(xì)記錄著每個(gè)家庭的健康需求與服務(wù)頻次。
服務(wù)場(chǎng)景“煙火化”：
把診室搬到百姓“家門(mén)口”
早晨八點(diǎn)，東崗街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“健康敲門(mén)隊(duì)”已抵達(dá)西地所家屬院�！袄钅棠�，今天給您做個(gè)腹部B超�！弊o(hù)士郭寶一邊調(diào)試設(shè)備，一邊叮囑老人。這種“移動(dòng)診室”模式，讓行動(dòng)不便的簽約老人每年能享受至少4次上門(mén)體檢。
在鹽場(chǎng)路街道的一個(gè)家屬院里，80歲的黨志強(qiáng)老伴腦梗后行動(dòng)不便，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不僅定期上門(mén)檢查、指導(dǎo)康復(fù)，還協(xié)調(diào)殘聯(lián)為其浴室加裝防滑扶手�！艾F(xiàn)在每周都有護(hù)士來(lái)測(cè)血壓血糖，醫(yī)生還會(huì)教我們做手指操，比去醫(yī)院方便多了�！秉h志強(qiáng)翻開(kāi)“健康守護(hù)日志”，里面記滿(mǎn)了團(tuán)隊(duì)每次服務(wù)的細(xì)節(jié)。
在拱星墩焦家灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，“閉環(huán)式轉(zhuǎn)診”成為金字招牌。56歲的申阿姨深夜胸悶發(fā)作，家庭醫(yī)生通過(guò)醫(yī)聯(lián)體綠色通道，快速完成社區(qū)初診、省三院床位預(yù)約到住院交接。“以前轉(zhuǎn)診要跑好幾趟手續(xù)，現(xiàn)在有家庭醫(yī)生全程盯著，連檢查單都提前開(kāi)好�！边@種“無(wú)縫銜接”模式，讓全區(qū)多例轉(zhuǎn)診患者平均轉(zhuǎn)診時(shí)間縮短至2小時(shí)內(nèi)，上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家還通過(guò)遠(yuǎn)程平臺(tái)參與社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)“治療-康復(fù)”全鏈條管理。
技術(shù)賦能“智慧化”：
用數(shù)據(jù)編織健康“防護(hù)網(wǎng)”
在白銀路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的線上咨詢(xún)?nèi)豪�，“@家庭醫(yī)生”成為高頻詞。居民不僅能在線簽約、查詢(xún)報(bào)告，還能實(shí)時(shí)上傳血糖值請(qǐng)醫(yī)生評(píng)估。2024年，該中心線上服務(wù)量突破1.2萬(wàn)次，90后媽媽們更是通過(guò)平臺(tái)為寶寶預(yù)約“兒童保健包”，實(shí)現(xiàn)疫苗接種、生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)“一鍵管理”。
拱星墩焦家灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心引入的智能手環(huán)，則成為老年人的“隱形守護(hù)者”。82歲的李雪萍佩戴手環(huán)后，系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)測(cè)到其心率異常，家庭醫(yī)生立即介入，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期心衰跡象�！艾F(xiàn)在孩子們?cè)谑謾C(jī)上就能看到我的健康數(shù)據(jù)，比打電話問(wèn)還清楚。”老人展示著手機(jī)里的實(shí)時(shí)健康曲線圖。
在檔案管理方面，全區(qū)多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行“三色分類(lèi)法”：藍(lán)色檔案對(duì)應(yīng)老年人，紅色標(biāo)記高血壓患者，黃色跟蹤糖尿病群體。青白石街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生打開(kāi)“藍(lán)色抽桿夾”，不僅能看到歷年體檢報(bào)告，還能追溯到每一次隨訪時(shí)的飲食建議、用藥調(diào)整記錄。這種“可視化管理”讓團(tuán)隊(duì)對(duì)重點(diǎn)人群健康狀況“心中有數(shù)”，精準(zhǔn)干預(yù)率提升40%。
特色服務(wù)“溫情化”：
讓醫(yī)療有溫度更有精度
鹽場(chǎng)路草場(chǎng)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“1314520”的特色服務(wù)充滿(mǎn)浪漫色彩，這實(shí)則是中心為居民量身定制的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)密碼：交1個(gè)醫(yī)生朋友，3種簽約包選擇，1年有效期，4級(jí)專(zhuān)科簽約，享5方面實(shí)惠，深化2大內(nèi)涵，提供0距離上門(mén)服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，中心還推出了涵蓋兒童保健、婦女保健、醫(yī)療體檢、中醫(yī)康復(fù)等多領(lǐng)域的個(gè)性化有償服務(wù)包，滿(mǎn)足居民全方位的健康需求。
筆者了解到，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是我國(guó)政府面向全體居民免費(fèi)提供的最基本公共衛(wèi)生服務(wù)，涵蓋12項(xiàng)核心內(nèi)容：從建立居民健康檔案、開(kāi)展健康教育，到為兒童、孕產(chǎn)婦、老年人等重點(diǎn)人群提供全周期健康管理；從慢性病患者、精神障礙患者的精準(zhǔn)干預(yù)，到傳染病防控、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等公共衛(wèi)生保障，全方位守護(hù)群眾健康。
城關(guān)區(qū)在此基礎(chǔ)上深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過(guò)組建“全科醫(yī)生+專(zhuān)科醫(yī)師+公衛(wèi)人員”團(tuán)隊(duì)，推出個(gè)性化簽約服務(wù)包，將健康管理、用藥指導(dǎo)、上門(mén)巡診等服務(wù)送進(jìn)千家萬(wàn)戶(hù)，真正讓基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目落到實(shí)處，成為居民身邊“看得見(jiàn)、摸得著”的健康守護(hù)者。
從呱呱墜地的新生兒到鮐背之年的老人，從健康人群的預(yù)防保健到慢性病患者的精準(zhǔn)管理，城關(guān)區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正在重新定義基層醫(yī)療的“溫度”與“精度”402支團(tuán)隊(duì)的日夜堅(jiān)守，換來(lái)的是45萬(wàn)居民的健康托付——當(dāng)銀發(fā)族在家門(mén)口就能看專(zhuān)家號(hào)，當(dāng)上班族通過(guò)手機(jī)搞定全家健康管理，當(dāng)慢性病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成日常檢測(cè)治療，這些真實(shí)可觸的獲得感，正是“健康中國(guó)”最生動(dòng)的基層注腳。